Bulletin d'inscription :: Speed Valley Motor Club

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Formulaire d'inscription à la 14ème Ronde des Cîmes au Restaurant l'Esplanade à Banneux (Samedi 28 Août 2021)

PILOTE: Nom + Prénom: *

Date de Naissance: *

Rue / N°: *

Code Postal + Localité: *

E-Mail Pilote: *

Téléphone + GSM: *

COPILOTE Nom + Prénom: *

Date de Naissance: *

Rue / N°: *

Code Postal + Localité: *

Téléphone + GSM: *

E-Mail Copilote:

VEHICULE Marque + Type *

Cylindrée: *

Années *

N° d'immatriculation: *

ASSURANCE Cie + N°: *

Inscription Pilote et Copilote 70,00 €: *

A ce jour je verse la somme de .... € sur le N° compte BE81 0012 6386 3924: *

Date: *

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